介護保険被保険者証等再交付申請書

「介護保険被保険者証」「負担割合証」「資格者証」「受給資格者証」「負担限度額認定証」を紛失した場合や破損・汚損した場合は、申請により再交付します。
※要介護・要支援認定の申請を提出される場合は、再交付申請書ではなく紛失届を提出してください。詳しくはこちら：要介護・要支援認定申請書

再交付申請書を提出される際は、高齢介護課の窓口で以下のものをご提示ください。

〈被保険者本人が申請する場合〉

1.本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証、医療保険被保険者証等）

〈家族が申請する場合〉
1.被保険者の本人確認書類
2.代理人の本人確認書類

〈家族以外の代理人が申請する場合〉
1.委任状
2.代理人の本人確認書類
郵送で申請される方は、上記の必要書類のコピーを添付してください。

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高齢介護課

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