要介護(要支援)認定申請書

介護保険のサービスを利用するためには、高齢介護課へ要介護（要支援）認定の申請を行う必要があります。

・新規申請

初めて要介護・要支援認定を申請される場合、または要介護・要支援認定の有効期間が終了している場合。

・更新申請

要介護・要支援認定を受けている方が継続して介護保険のサービスを利用する場合、有効期間の60日前から申請できます。

・区分変更申請

要介護・要支援認定の有効期間内であるが、状態の変化などにより見直しが必要な場合。

申請に必要なもの

下記1～4をご持参ください。

1.介護保険要介護・要支援認定申請書

要支援・要介護認定申請書(PDFファイル:166.4KB)

介護保険要支援・要介護認定申請書（記入例）(PDFファイル:316.3KB)

2.認定調査の確認事項

認定調査の確認事項(Wordファイル:43.5KB)

認定調査の確認事項（記入例）(PDFファイル:161.8KB)

3.介護保険被保険者証

※介護保険被保険者証を紛失により提出できない場合は、別途「介護保険被保険者証紛失届」を提出してください。

介護保険被保険者証紛失届(PDFファイル:67.7KB)

4.健康保険被保険者証の写し（40歳～64歳の方のみ）

申請書類につきましては、高齢介護課窓口若しくはダウンロードしてご利用ください。
申請書には主治医の氏名・医療機関名・所在地を記入する欄があります。かかりつけの医師へ事前に確認をお願いします。

お手続きが済みましたら、必要に応じて主治医意見書問診票をご記入いただき、主治医にご提出ください。

【泉大津市版】主治医意見書問診票(PDFファイル:717KB)

申請を取り下げる場合は、事前に高齢介護課へご連絡のうえ、介護保険資格者証と要介護認定申請取下届を提出してください。

要介護認定申請取下届(PDFファイル:50.2KB)