高額介護等サービス費受領委任払承認兼支給申請書

適用開始月

申請の際は、高額介護等サービス費受領委任払承認兼支給申請書と介護保険(住所地特例)施設入所・退所連絡票をご提出ください。

適用開始月は、入所月かつ高額介護等サービス費受領委任払承認兼支給申請書ご提出月の翌月です。

ただし、1日入所で1日に提出が難しい場合は高齢介護課にご連絡ください。

適用終了月は、退所月の前月までです。

死亡による退所に限り、退所月も適用月とします。

退所の際も、介護保険(住所地特例)施設入所・退所連絡票を提出ください。

他の形式で、入退所の連絡をいただいている事業所については必要に応じて、退所理由が分かるように変更をお願いいたします。

高齢介護課

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