指定医療機関以外で成人の定期予防接種を希望される方へ

泉大津市の指定医療機関以外で定期予防接種を希望される方（下記対象に限る）は、予防接種を受ける医療機関、または医療機関の所在地の市町村長あてに予防接種実施についての依頼を行うため、事前に「予防接種実施についての依頼書」の申請が必要になりますので、下記の方法で申請をお願いします。

依頼書は接種後には発行できませんので、必ず接種前に申請が必要になります。

また、依頼による定期予防接種の費用は実費になりますが、接種費用の助成制度があります（上限あり）。接種後に、下記の方法で定期予防接種費用助成金の申請をしてください。

• 入院・入所等やむを得ない事情により市内指定医療機関で接種できない方
• 疾病のため、主治医の管理下でしか予防接種を受けることができない方

• 申請は、窓口・郵送・オンラインによる方法があります。
• 申請のための「定期予防接種の依頼書発行について（お願い）」及び記入例は下記からダウンロードできます。健康づくり課（保健センター）窓口にもございます。
• 申請を受理してから1週間程度で「予防接種実施についての依頼書」を発行いたします。

持ち物

•  申請者の本人確認書類

「定期予防接種の依頼書発行について（お願い）」を郵送してください。

• 申請に不備があった場合、申請された内容を修正いただくなど、お時間を要するため、記入例をご確認のうえ、ご記入ください。

【郵送先】595-0013 泉大津市立 保健センター 泉大津市宮町2番25号

下記の申請フォームから申請してください。

成人の定期予防接種の依頼書発行オンライン申請フォーム

• 「定期予防接種費用助成金申請書及び請求書」に必要事項を記入の上、健康づくり課（保健センター）まで申請してください。
• 申請のための「定期予防接種費用助成金申請書及び請求書」及び記入例は下記からダウンロードできます。健康づくり課（保健センター）窓口にもあります。

持ち物

• 申請書の本人確認書類
•  印鑑
•  医療機関の領収書
•  接種済証（接種した医療機関が発行）
•  振込先がわかるもの（金融機関の口座番号）
• 生活保護受給証明書（該当する方のみ）

• 「定期予防接種費用助成金申請書及び請求書」、医療機関の領収書の写し、接種済証の写し、生活保護受給証明書（該当する方のみ）を健康づくり課（保健センター）まで郵送してください。
• 申請書に不備があった場合、返送する申請書を修正していただくか、再度ダウンロードして記載していただきます。お時間を要することになるので、記入例をご確認の上、ご不明な点はお問い合わせください。

      【郵送先】595-0013 泉大津市立 保健センター 泉大津市宮町2番25号