指定医療機関以外で定期予防接種を希望される方へ
指定医療機関（下記参照）以外での定期予防接種を希望される方（下記対象に限る）事前に申請が必要です。 実費で接種していただき、接種後に償還払いの申請をしていただくと接種費用（上限あり）を振込にて返金いたします。
対象
- 疾病のため、主治医の管理下でしか予防接種を受けることができない方
- やむを得ない理由により市外に滞在し、指定医療機関で接種できない方
（接種前）接種するための申請方法
予防接種を受ける医療機関、または医療機関の所在地の市町村長あてに予防接種実施についての依頼を行なう必要がありますので、「定期予防接種の依頼状発行について（お願い）」に必要事項を記入の上、子育て応援課まで申請してください。 予防接種実施についての依頼状は、申請していただいてから1週間程度で発行いたします。 「定期予防接種の依頼状発行について（お願い）」および記入例は下記からダウンロードできます。子育て応援課窓口にもございます。
窓口で申請される方
印鑑を持参してください。申請書に不備があった場合、修正箇所に押印（申請書に押した印鑑と同じ印鑑）が必要です。
郵送で申請される方
依頼状の発行は申請書が子育て応援課に届いてから1週間程度となります。申請書に不備があった場合、返送する申請書を修正していただくか、再度ダウンロードして記載していただきます。お時間を要することになるので、記入例をご確認の上、ご不明な点はお問い合わせください。
（接種後）償還払いの申請方法
「定期予防接種助成金申請及び請求書」に必要事項を記入の上、子育て応援課まで申請してください。 「定期予防接種助成金申請及び請求書」および記入例は下記からダウンロードできます。子育て応援課窓口にもございます。
窓口で申請される方
医療機関の領収書、母子健康手帳又は接種済証、印鑑、振込先の分かるものを持参してください。申請書に不備があった場合、修正箇所に押印（申請書に押した印鑑と同じ印鑑）が必要です。
郵送で申請される方
「定期予防接種助成金申請及び請求書」、医療機関の領収書の写し、母子健康手帳又は接種済証の写しを子育て応援課まで郵送してください。申請書に不備があった場合、返送する申請書を修正していただくか、再度ダウンロードして記載していただきます。お時間を要することになるので、記入例をご確認の上、ご不明な点はお問い合わせください。
定期予防接種の依頼状発行について（お願い） (PDFファイル: 95.9KB)
（記入例）定期予防接種の依頼状発行について（お願い） (PDFファイル: 109.4KB)
この記事に関するお問い合わせ先
- みなさまのご意見をお聞かせください
-
当フォームは、返信不可能のため、ご質問にはお答えすることができません。
更新日：2023年08月01日