子宮頸がん予防（HPV）ワクチン任意接種償還払いについて
HPVワクチンの積極的な接種勧奨が差し控えられていた期間に定期接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種費用（上限あり）の償還払いを実施しています。
※9価ワクチン（シルガード®9）は対象外となります。
申請期限は令和7年3月31日まで。
対象者
以下の条件を全て満たす方
1．令和4年4月1日時点で泉大津市に住民登録があること。
2．平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性。
3．16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生相当の年度の3月31日）までにHPVワクチン（2価ワクチン（サーバリックス®）もしくは4価ワクチン（ガーダシル®））の定期接種において3回の接種を完了していないこと。
4．17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の年度の4月1日）から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチン（2価ワクチン（サーバリックス®）もしくは4価ワクチン（ガーダシル®））の任意接種を受け、実費を負担した方。
※9価ワクチン（シルガード®9）は対象外となります。
5．償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと。
6.本市以外の市町村から、同種の助成を受けていないこと。
申請方法
「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書及び請求書」に必要事項を記入し、必要書類を添付の上、直接窓口にお越しいただくか、郵送で子育て応援課まで申請してください。「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書及び請求書」及び記入例は下記からダウンロードできます。子育て応援課窓口にもございます。
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書及び請求書 (PDFファイル: 104.8KB)
（記入例）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書及び請求書 (PDFファイル: 131.2KB)
必要書類
・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書
・領収書（原本）
・接種歴がわかるもの（母子健康手帳、接種済み証）の写し
・申請者、被接種者の本人確認ができるもの（郵送で申請の場合は写し）
※窓口で申請される方は印鑑（スタンプ印不可）と振込口座がわかるものをご持参ください。
接種歴がわかるものが手元にない場合、予防接種を受けた医療機関が作成する証明書（ヒトパピローマウイルス感染症予防接種任意接種費用交付申請用証明書）を添付することで申請が可能です。ただし、証明書の作成にかかる手数料は償還払いの対象外です。
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種任意接種費用交付申請用証明書 (PDFファイル: 59.1KB)
※郵送で申請される方は、申請書に不備があった場合、返送する申請書を修正していただくか、再度ダウンロードして記載していただきます。お時間を要することになりますので、記入例をご確認の上、ご不明な点はお問い合わせください。
更新日：2024年08月05日