(様式第1号)
指定申請書

年　　月　　日
　　泉大津市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　)　　　
　　泉大津市企業誘致促進に関する条例第4条第1項の規定により、指定を受けたいので関係書類を添えて申請します。
記
業種	　	
種別	□工場　　□加工工場　　□倉庫　　□その他(　　　　　　　　)	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
設置の区分	□新設　　□増設	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
操業開始予定日	　　　　年　　月　　日	
投下固定資産	土地	　　　　　m2　　　　　円　(□所有地　□借地)	
	建物	　　　　　m2　　　　　円	
	償却資産	　　　　　　　　　　　円	
	合計	　　　　　　　　　　　円	
雇用計画	区分	常時雇用者	臨時・パート	合計	
	市内在住者	　	　	　	
	市外在住者	　	　	　	
	合計	　	　	　	
　添付書類　　(1)　法人登記簿謄本及び定款又は住民票の写し
　　　　　　　(2)　事業概要説明書
　　　　　　　(3)　事業所の位置図及び配置図
　　　　　　　(4)　事業所の建設計画を記載した書面
　　　　　　　(5)　その他市長が必要と認める書類