(様式第4号)
指定事項変更届出書

年　　月　　日

　　泉大津市長　　　　　殿

指定企業　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　)　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで指定申請した事業に変更が生じたので、下記のとおり届け出ます。

記
種別	□工場　　□加工工場　　□倉庫　　□その他(　　　　　　　　)	
指定年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定番号	　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
変更事項	【変更前】

	【変更後】	

			

変更	年月日	　　　　　年　　月　　日	
	理由	　

	

			

　備考　1　指定申請した事項に変更が生じたときは、速やかに届け出ること。
　　　　2　変更を証する書類を添付すること。