(様式第10号)
奨励金交付請求書

年　　月　　日

　　泉大津市長　　　　　　殿

指定企業　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　)　　　　

　　　　年　　月　　日付け泉大　　第　　　号で交付決定通知のありました奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記
交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　(振込指定口座)

金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店	
預金種別	　　　　普通　・　当座	
口座番号	　	
ふりがな
口座名義