別記様式
　電子計算機処理申請書

　情報システム総括管理者様
　　　　　　年　　月　　日	部課	　	
	決裁	課長	担当者	
		　	　	
業務名	□新規
□変更
□廃止	担当係	　	
		担当者氏名	　	
		内線	　	
		稼動予定日	　　年　　月　　日	
処理概要(詳細は別紙に)	導入形態(新規システム導入のとき)(予定)
　□単独導入　　　□ASPの利用
　□共同導入　　　□その他(　　　　)	
効果予測(詳細は別紙に)	システム化の条件	
必要経費(ライフサイクルコストを年度ごとに記載すること)(詳細は別紙に)	
他の課のデータを利用・提供する場合の承認印
(データ名)
課長　　　　　　　　　　印	
他のシステム所管課のシステムと接続する場合の承認印
(システム名)
課長　　　　　　　　　　印	
※ライフサイクルコストとは、初期導入費だけでなく、システムの導入、運用、廃棄に至るまでの全ての必要経費のことです。
　	

所見	経過(打合せ・変更)
年月日	
　		
		
	□採　　　　　□否　　　　　□保留	
	決定日	　　年　　月　　日	
	統括管理者	情報システム室長	担当者