様式第2号(第2条関係)
社会福祉法人設立認可申請総括表
法人の名称	　	
1　建物敷地
　□自己所有　贈与者　　　　　(法人との関係　　　　)
　　　　　　　購入先　　　　　(法人との関係　　　　)、購入額　　　　　　千円
　　　　　　　面積　　　　　m2　地目
　□借地　　　所有者　　　　　(法人との関係　　　　)、賃借料(年額)　　　千円
　　　　　　　面積　　　　　m2　地目
2　建物
　□自己所有
　　□既存　　贈与者　　　　　(法人との関係　　　　)
　　　　　　　購入先　　　　　(法人との関係　　　　)、購入額　　　　　　千円
　　　　　　　建物構造　　　　　地上　階　地下　階　延床面積　　　　　m2
　　□新築　　建物構造　　　　　地上　階　地下　階　延床面積　　　　　m2
　□借家　　　所有者　　　　　(法人との関係　　　　)、賃借料(年額)　　　千円
　　　　　　　建物構造　　　　　地上　階　地下　階　延床面積　　　　　m2
3　資金計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
収入	　	支出	
国・府補助金	　		本体工事費	　	
市補助金	　		附帯設備工事費	　	
福祉医療機構借入金	　		設計監理費	　	
自己資金	　		初度調弁費	　	
その他(　　　)	　		その他(　　　)	　	
合計	　		合計	　	
4　運転資金　　　　　　　千円(年間総事業費の1箇月分相当額以上)
　(※介護保険事業、障害福祉サービス事業、障害児通所支援事業又は障害児入所支援事業は2箇月分相当額以上)
5　事業名
6　事業計画　定員　　　　　名
7　収支予算総額(施設会計)　初年度　　年度　　　　　円(1箇月分　　　　円)
8　職員数
職種	員数	　	　	名	
施設長(管理者)	名		　	名	
　	名		　	名	
　	名		合計	名	
9　借入金償還財源
贈与者氏名	年齢	贈与年額(最高額)	前年総所得	資産の状況	法人との関係	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(注)　贈与者が多数の場合には、別紙として添付すること。	
10　施設長の状況
氏名	年齢	資格	福祉経験	現職