様式第8号(第8条関係)
(その1)
(表)
社会福祉法人合併認可申請書(吸収合併用)
年　　月　　日　
泉大津市長　様
　次のとおり社会福祉法第50条第3項の規定による社会福祉法人の合併の認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	名称	　	
	ふりがな	　	
	理事長の氏名	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	名称	　	
	ふりがな	　	
	理事長の氏名	　	
合併する理由	　	
ふりがな	　	
合併により消滅する法人の名称	　	
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第一種	　	
			第二種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏)
合併後存続する法人	資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
　①＋②＋③＋④	⑥負債	
			①基本財産	②その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等	　	理事監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等
(該当に○)	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
						事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見	有・無	法人名	
		引き続き役員等となる者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		新たに役員等となる者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　理事のうち、理事長については、○を付けること。
(備考)
　　1　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　　2　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙(大きさは、日本産業規格A列4番とする。)の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。

(その2)
(表)
社会福祉法人合併認可申請書(新設合併用)
年　　月　　日　
泉大津市長　様
　次のとおり社会福祉法第54条の6第2項の規定による社会福祉法人の合併の認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	名称	　	
	ふりがな	　	
	理事長の氏名	　	
	設立事務共同執行者	住所	　	
		氏名	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	名称	　	
	ふりがな	　	
	理事長の氏名	　	
	設立事務共同執行者	住所	　	
		氏名	　	
合併する理由	　	
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第一種	　	
			第二種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏)
合併後存続する法人	資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
　①＋②＋③＋④	⑥負債	
			　①基本財産	②その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等となるべき者	理事監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等
(該当に○)	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
					事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見	有・無	法人名	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　理事のうち、理事長については、○を付けること。
(備考)
　　1　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　　2　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙(大きさは、日本産業規格A列4番とする。)の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。