様式第1号(第4条関係)
市章使用申請書

年　月　日

泉大津市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

下記のとおり、市章を使用したいので申請します。

記
1　使用目的・内容	　	
2　使用方法	　	
3　使用期間	　	
4　使用見本又は使用案	別添のとおり	
5　特記事項