様式第4号(第7条関係)
市章使用内容変更申請書

年　月　日

　泉大津市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

　　　　年　月　日付け　　第　　号で通知のあった市章の使用について、下記のとおり変更したいので申請します。

記

変更後	変更前	
　	　	

備考　必要に応じて変更後の使用見本又は使用案を添付すること。