様式第6号
泉大障第　　　　　　号
　　年　　月　　日

　和泉保健所長　様

泉大津市長

身体障害者障害程度診査依頼通知書

　このことについて、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第1項の規定に基づく申請により、手帳を交付することといたしました。
　なお、障害程度に変化が予想されるため、児童福祉法第19条第1項の規定に基づく診査を実施するとともに、診査の結果障害程度に変化が認められた場合には、再交付の指導をお願いいたします。

1　身体障害者手帳番号　　第　　　　　　　　号

2　障害者の氏名及び生年月日

3　障害名及び障害等級

4　再認定を要する時期