様式第1号

資料等寄託・寄贈申請書

年　　月　　日　

　泉大津市教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　

　　下記資料について泉大津市立織編館に寄託・寄贈を申請します。

記

　1　品名

　2　数量