様式第1号
泉大津市池上曽根遺跡史跡公園特別利用許可申請書
年　　月　　日
　　泉大津市教育委員会　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　	
利用日時
	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
　午前　　　　　　　　　　　午前
　午後　　　時　　　～　　　午後　　　　時	
利用目的	　	
利用場所	　	
利用団体名	　	電話	　	
連絡先	　	電話	　	
利用人数	　	
備考	　	
　上記のとおり池上曽根史跡公園を特別利用したいので許可願います。
　なお、利用に当たっては、泉大津市池上曽根史跡公園条例及び同施行規則を遵守いたします。