様式第3号
泉大津市池上曽根遺跡史跡公園の汚損又は損傷の届出書
年　　月　　日
　　泉大津市教育委員会　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり届出いたします。	
汚損又は損傷の場所	　	
汚損又は損傷の日時	　　　　年　　月　　日　　　　午前
　　　　　　　　　　　　　　　午後　　　時　　　分	
汚損又は損傷の状況	　	
備考