様式第1号
身体障害者手帳交付申請(届)書
年　　月　　日　　
　　　泉大津市長　様
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(申請者)
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　―　　　　　　　　　)	写真

3cm×4cm
脱帽・上半身
原則1年以内に撮影したもの
裏面に氏名記入	　	
　	貼らずに添付して提出してください。		
　　　　　　　下記のとおり申請(届出)します。
　　　　　　　申請・届出事項(該当する項目を○で囲んでください)
新規申請	　新規	
再交付申請	　等級・障害名の変更　　破損・紛失　　写真貼替　　再認定	
居住地等の変更	　転入　　氏名変更　　市内転居	
返還	　死亡　　非該当　　その他(　　　　　　　　　　　　)	
Ⅰ障害者(児)の住所・氏名等
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ⅱ既交付手帳　　　(有　　・　　無)

Ⅲ旧住所・旧氏名(居住地変更及び氏名変更の場合は記入してください)
旧住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更年月日　　　　年　　月　　日
旧氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更年月日　　　　年　　月　　日
　Ⅳ返還(返還の場合は記入してください)	受付	
	　	
　返還理由発生年月日

年　　　月　　　日　　	障害者医療	　		
	有　　無			
	更生医療			
	有　　無			
	療育手帳			
	有　　無