様式第2号その5

身体障害者診断書・意見書	 心臓機能
(18歳未満)	障害用	児	

氏名	年　　月　　日生	男・女	
住所	
1．障害名　　　　　　　　　心臓機能障害	　	
	5	0	0	　	　	　	
	　	
2	原因となった疾病・外傷名	　	10　　20　　　　30　　　　40　50
交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災
自然災害、疾病、先天性、その他(　　)
60　　　　70　　80　　　90	
		　	　	　	　	　		
3　疾病・外傷発生年月日　　　　　　　年　　月　　日・場所	
4　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　年　　月　　日　	
5　総合所見

将来再認定　要(重度化・その他)不要　　　　
再認定年月　　　　年　　月　　　　　　　	
6　その他の参考となる合併症状
	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　勤務先
　　　　　　　(所在地・名称・電話番号)　身体障害者福祉法
　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　第15条指定医師氏名	
　身体障害者福祉法第15条第3項の意見　　〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　　　・該当する　　(　　級相当)
　　　　　　　・該当しない	
〔注意〕　1．　障害名には現在起っている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳血管障害、僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。
　　　　　2．　障害区分や等級決定のため、大阪府から改めて診断内容についてお問い合せする場合があります。

(該当するものを○でかこむこと。)
　1．臨床所見	
　　ア　著しい発育障害　　　(　有　・　無　)
　　イ　心音・心雑音の異常　(　有　・　無　)
　　ウ　多呼吸又は呼吸困難　(　有　・　無　)
　　エ　運動制限　　　(　有　・　無　)	　オ　チアノーゼ　　　(　有　・　無　)
　カ　肝腫大　　　(　有　・　無　)
　キ　浮腫　　　(　有　・　無　)	
　2．検査所見
　　(1)胸部エックス線所見　(　　　　年　　　月　　　日)	
	ア　心胸比0.56以上(　有　・　無　)
イ　肺血流量の増　(　有　・　無　)
ウ　肺血流量の減　(　有　・　無　)
エ　肺静脈うっ血像(　有　・　無　)	
　　　心胸比　　　　　　　　　	
　(2)　心電図所見
　　ア　心室負荷像　(　　有＜右室、左室、両室＞・　無　)
　　イ　心房負荷像　(　　有＜右房、左房、両房＞・　無　)
　　ウ　病的不整脈　〔種類　　　　　〕　(有　・　無)
　　エ　心筋障害像　〔所見　　　　　〕　(有　・　無)
　(3)　心エコー図、冠動脈造影所見　(　　　　　年　　　月　　　日)
　　ア　冠動脈の狭窄又は閉塞　　　　　　(　有　・　無　)
　　イ　冠動脈瘤又は拡張　　　　　　　　(　有　・　無　)
　　ウ　その他
　3．養護の区分	
　　(1)　6か月～1年毎の観察
　　(2)　1か月～3か月毎の観察
　　(3)　症状に応じて要医療
　　(4)　継続的要医療	(5)　重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもの	

　4．手術
　　ペースメーカ　　　　　(　有　・　無　)
　　人工弁移植、弁置換　　(　有　・　無　)	

　手術年月日
　　　　年　　月　　日